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申请单位

组织机构代码

单位地址

试验地点

同位素名称

化合物形式

用量(Bq)

物理状态(气、液、固)

实验的内容

和必要性

实验对环境的影响分析

实验中采取的环境保护措施和预期效果

实验可能产生的放射性废物(液)及处理情况

申请材料

□ 环境影响评价文件

许可决定送达方式

□ 邮寄    □ 自行领取    □ 其他送达方式：                

我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。

法人代表：